Le fait
Un an après leur naissance, certains groupements hospitaliers de territoire sont mal formés. Le géographe Jean-Marc Macé a entrepris de comparer leur découpage aux territoires vécus par les populations dans chaque spécialité. Un ambitieux travail encore embryonnaire mais qui souligne déjà une tendance à la centralisation.
L’analyse
L’extrême tendance à la centralisation de l’administration française se traduit nettement dans la construction et le découpage des groupements hospitaliers de territoire (GHT). « C’est un processus jacobin », résume le géographe Jean-Marc Macé, professeur des universités et membre de l’équipe Santé-Solidarités du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam) de Paris. Il a commencé un travail de comparaison entre les zones couvertes par un GHT et les territoires vécus par les populations. Des territoires ciblés au niveau du code postal, le niveau de précision géographique le plus fin dans les données du programme de médicalisation des systèmes d’information. Il s’appuie également, pour ses travaux, sur les données de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) et du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (Sniiram).
Il compte mener cette comparaison sur une vingtaine de parcours représentant les spécificités médicales. Il n’a pas encore couvert l’ensemble de la France mais mesure déjà la déconnexion entre les GHT et les territoires vécus, notamment autour de la maternité ou des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans la région Centre-Val de Loire. Les GHT de cette région ont la particularité de coïncider parfaitement avec les limites de chaque département. Ce découpage des collectivités territoriales a été réalisé pendant la Révolution française sur le principe d’une accessibilité du chef-lieu en moins d’une journée de cheval de n’importe quel lieu du territoire.
Une réalité qui ne correspond plus aux usages, notamment en matière de soins. C’est le cas par exemple des territoires vécus à propos de la maternité dans le Loir-et-Cher, relève Jean-Marc Macé. « Le territoire de Blois déborde sur le Loiret, celui de Romorantin sur le Cher et l’Indre tandis que celui d’Orléans, préfecture du Loiret, descend profondément en Loir-et-Cher », note le géographe. Quant au parcours dans la spécialité médicale des AVC, il souligne une discordance pour la région de Châtellerault (Vienne). Le groupe hospitalier basé sur la commune fait partie du GHT de la Vienne, centré autour du CHU de Poitiers. Mais les territoires vécus sur les AVC étudiés par Jean-Marc Macé montrent plutôt une attraction du CHU de Tours (Indre-et-Loire).
Manque de diagnostic
« Ce n’est que la partie émergée de l’iceberg », assure Jean-Marc Macé. Ce dernier regrette l’absence de prise en compte des territoires vécus, à partir d’un diagnostic territorial, par les ARS au moment de la définition des GHT. « Aucune évaluation territoriale n’a été faite, voilà le drame des GHT », pointe-t-il. Il souligne néanmoins des découpages qui semblent être basés sur une étude du territoire, notamment pour les GHT qui ne se limitent pas à un département. C’est le cas par exemple du CH de l’Aigle (Orne) qui est membre du GHT Eure-Seine-Pays d’Ouche dont l’établissement support est le CH Eure-Seine d’Évreux (Eure).
« Aucune évaluation n’a été faite, voilà le drame des groupements hospitaliers de territoire. » Jean-Marc Macé, géographe au Cnam
Pour le géographe du Cnam, la dynamique des GHT traduit un « renforcement des plus forts », avec une centralisation accrue. « Au départ, il y a eu les syndicats interhospitaliers (SIH) pour mutualiser les premiers services. Ensuite, il y a eu les communautés hospitalières de territoire (CHT) puis les groupements de coopération sanitaire (GCS) qui étaient tous fondés sur des recommandations », rappelle Jean-Marc Macé. Une évolution caractérisée par la situation des CH de Meaux, Coulommiers et de Marne-la-Vallée en Seine-et-Marne. Après un GCS et un CHT, les trois établissements ont fusionné pour constituer le Grand hôpital de l’Est-francilien.
Le chercheur fustige le caractère obligatoire des GHT pour les établissements publics, une « recommandation forte » pour les établissements de santé privé d’intérêt collectif (Espic) et une « ostracisation » du secteur privé lucratif. Or les établissements privés pèsent particulièrement dans l’activité de chirurgie dans les territoires. « C’est du pipeau de dire que les GHT sont là pour rendre service à la population », analyse le géographe qui regrette du « lessivage » dans le but « d’économiser des moyens ». D’autant plus qu’il estime que les GCS fonctionnent et sont de qualité. « Si j’étais dictateur, je ne ferais que des GCS », s’amuse-t-il.
Inquiétude sur la démographie médicale
À partir de ses travaux, le géographe entend mener un travail de prospective, une fois les diagnostics territoriaux posés. Il s’inquiète notamment de l’évolution de la démographie médicale. « Les fichiers des ARS ne sont pas à jour sur le nombre de médecins à un an près », précise-t-il, en citant un travail d’évaluation de la plateforme Païs dans le Loir-et-Cher, où les chiffres de l’Ordre des médecins et ceux de l’ARS diffèrent. Selon le géographe, hormis les zones littorales, les grandes villes, l’Alsace et les vallées de la Saône et du Rhône, des zones vont être « réduites à peau de chagrin ».
source: CNPS hospimedia
