par Céline Roquelle-Meyer

I. L’amélioration de l’efficacité et de la coordination de la politique de santé

1. La rénovation du cadre général de la politique de santé
L’article premier du projet de loi modifie le cadre général de la politique de santé. Comme aujourd’hui, ce cadre continuera de relever du niveau national, mais il ne nécessitera plus la fixation, dans la loi, d’une liste d’objectifs assortis d’indicateurs, à l’instar du « rapport d’objectifs de santé publique » annexé à la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, comportant une centaine d’indicateurs, peu opérationnels et difficiles à adapter aux évolutions des besoins de santé.
Le pilotage de la SNS est confié à l’État : son domaine d’intervention n’est plus restreint à la « santé publique » mais couvre tout le champ de la santé : la prévention, la sécurité sanitaire et les établissements hospitaliers, comme précédemment, mais désormais, sans ambiguïté, également les champs relevant de la gestion du « risque santé », que le code de la sécurité sociale confiait aux organismes gestionnaires de l’assurance maladie, et qui recouvrent le pilotage des soins de ville et la couverture des dépenses des assurés.
En outre, la politique de santé comprendra l’organisation des parcours de santé qui passera par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et visant à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population. Les séparations habituelles entre les différents secteurs ont donc vocation à s’estomper.
Tous ces domaines relèveront désormais de la « politique de santé » dont l’article premier du projet de loi définit les différentes dimensions et prévoit qu’elle est régie, sous l’autorité de l’État, par les principes de concertation et de coordination de l’ensemble des politiques publiques. En outre la SNS donnera lieu, de manière régulière, à une consultation publique, dans des conditions définies par décret.

2. Le renforcement des outils de coordination entre l’État et l’assurance maladie
Dans la droite ligne des principes établis par l’article premier, les articles 40 et 41 du projet de loi visent à dépasser le double pilotage de notre système de santé entre l’État et l’assurance maladie. En effet, les actions menées par ces deux grands acteurs souffrent d’un manque de coordination, au point de perdre en efficacité ou de conduire à des dépenses inutiles. Il faut donc poursuivre leur mise en cohérence. C’est pourquoi l’article 40 prévoit de rénover le cadre de gestion du risque maladie. Et l’article 41 permet aux ministres chargés de la santé et des affaires sociales de définir en amont les attentes de l’État pour la négociation des conventions nationales entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.
Par ailleurs, l’article 40 traite de la gestion du risque par l’assurance maladie et l’État et concerne l’ensemble des mesures concourant à la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Ces mesures sont destinées à maintenir ou à améliorer l’état de santé de la population. Elles couvrent un champ très vaste : prévenir les maladies, limiter leur aggravation, promouvoir un juste recours aux soins, proposer une offre de soins adaptée, maîtriser le coût de ces soins, etc.
Le projet de loi améliore la conduite des politiques de gestion du risque dans le domaine de la santé, en renforçant la coordination entre les actions menées par l’État et celles conduites par les caisses d’assurance maladie, réunies au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Il propose en particulier de renouveler le cadre contractuel la régissant : les deux parties seront liées par un plan national de gestion du risque. Établi sur une courte durée, de deux ans, ce document aura une visée opérationnelle et sera décliné en programmes nationaux et régionaux.

3. L’affirmation en amont du rôle de l’État dans les négociations conventionnelles
L’article 41 poursuit cette logique en permettant à l’État de formuler ses attentes en amont des négociations conventionnelles entre les caisses d’assurance maladie et les professionnels de santé.
Les trois régimes d’assurance maladie gèrent leurs relations avec les médecins de façon indépendante, dans le cadre de conventions nationales, négociées sous la conduite du directeur de l’UNCAM. Or, à ce jour, les ministres ne disposent d’aucun moyen formel permettant d’orienter a priori la conclusion de ces conventions. Cette situation, dans laquelle le Gouvernement n’intervient qu’a posteriori pour contrôler la légalité des accords une fois qu’ils sont signés, n’est pas satisfaisante. De plus, ces documents s’inscrivent dans le cadre déterminé en amont par le Parlement, notamment dans le cadre des LFSS. Il est donc naturel que le ministre chargé de la santé puisse exprimer les attentes de l’État dès avant la phase de négociation.
Cette logique se vérifie également en ce qui concerne la mise en œuvre de ces conventions, le même article prévoit également que les agences régionales de santé jouent un rôle pilote dans la déclinaison régionale des mesures décidées par les conventions.
Les dispositions de l’article 41 traduisent donc très concrètement l’ambition de rénovation stratégique du projet de loi. Elles clarifient le rôle de chacun et affirment le rôle pilote de l’État, tant au niveau du ministre chargé de la santé que de celui des ARS.

4. La rénovation du système des agences et de la veille sanitaires et des agences
Le système d’alerte sanitaire français souffre d’imperfections liées à la dispersion de ses acteurs. Son architecture s’est constituée par strates successives, bien souvent au rythme des crises. L’article 40 confère davantage de cohérence à l’ensemble. Il améliore la coordination des acteurs au niveau régional en prévoyant que les ARS constituent un réseau régional de vigilance et d’appui. Organisé autour d’un contrat liant ces organismes aux ARS, ce réseau regroupera l’ensemble de ces services régionaux de veille et d’appui et sera coordonné par les ARS.
Ce dispositif devrait permettre de coordonner leur action et d’agir en coordination avec les agences nationales responsables de vigilances spécifiques. En outre, les responsabilités et contributions de chacun des acteurs intervenant en région seront clarifiées.
À l’article 42, le projet de loi réforme le système des agences sanitaires. Il prévoit tout d’abord de renforcer la coordination entre les agences en affirmant le rôle de l’État. Surtout, il habilite le Gouvernement à créer par ordonnance un institut unique, nommé, sur proposition de la rapporteure, Santé publique France, regroupant les missions, moyens et compétences de l’Institut national de veille sanitaire (InVS), de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) et l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Cet établissement public dotera la France d’un organisme à forte visibilité nationale et internationale. Il permettra d’intervenir sur un spectre large, allant de la veille et la prévention à l’intervention en santé. Les synergies générées par le rapprochement permettront d’investir dans des champs nécessitant davantage d’investissements, en particulier l’intervention en santé.
Cet article autorise également le Gouvernement à prendre des mesures de simplification touchant à l’organisation et au fonctionnement des agences sanitaires. Certaines d’entre elles concernent la politique de collecte, de transformation et de distribution des produits sanguins.

5. La simplification des outils de planification régionale.
L’article 38 du projet de loi réforme en profondeur les outils de planification sanitaire et médico-sociale régionale dont l’architecture est issue de la loi dite HPST.
Aujourd’hui l’action des ARS s’inscrit dans le cadre d’un « projet régional de santé » (PRS) qui rassemble des documents très différents. En haut de la pyramide, le plan stratégique régional de santé (PSRS) qui se décline en différents schémas couvrant plusieurs champs d’action appelés :
– schéma régional de prévention ;
– schéma régional de l’organisation des soins ;
– schéma régional d’organisation médico-sociale ;
Ces documents donnent lieu ensuite à différents programmes de mise en œuvre (programme régional de gestion de risque, de développement de la télémédecine, etc.).
Cette organisation répond à l’idée très positive de faire des ARS les pilotes et les responsables de la mise en cohérence de ces domaines d’actions interdépendants. Toutefois, la coexistence de documents multiples, et donc d’autant de procédures de définition, d’adoption ou de révision, a rendu le système trop rigide. Le caractère pyramidal partant de la définition d’un cadre stratégique à la déclinaison souple et transversale ne se justifie pas suffisamment. Il est donc proposé de réformer ce dispositif. L’article 38 prévoit de faire du PRS un document véritablement stratégique, fixant des orientations pour une période de dix ans. Il sera décliné en un document unique, transversal, le schéma régional de santé, défini sur cinq ans.
La territorialisation de la politique de santé repose sur la définition de zones et de territoires spécifiques dans lesquelles les ARS mènent leur action de régulation et d’organisation de l’offre de soins. Le projet de loi permettra d’assouplir la politique de territorialisation en simplifiant les conditions dans lesquelles les directeurs généraux d’ARS définissent les territoires de santé, qui correspondent à un bassin de vie sanitaire, ainsi que les zones de régulation de l’offre. Ces zones seront de deux types : celles spécifiques à l’offre en laboratoires de biologie médicale et celles distinguant les zones sous-denses et sur denses en offre de soins et en équipements. Elles seront définies par arrêté et deviendront donc un outil beaucoup plus souple d’emploi.

II. Une nécessaire coopération entre professionnels de santé pour une meilleure prise en charge des patients

1. Une coopération mise en œuvre à l’initiative des professionnels de santé
L’initiative de l’organisation des parcours de santé appartiendra désormais aux professionnels de santé eux-mêmes.
Les projets médicaux qui se mettent en place dans les territoires pour faciliter le parcours des patients seront pilotés par les professionnels présents sur le terrain et non par l’État, via les agences régionales de santé (ARS). Conséquence de ces orientations, la mise en place du diagnostic partagé ne se fera plus dans le cadre des « communautés professionnelles territoriales de santé ». Il sera élaboré par les ARS dans le cadre d’un territoire de démocratie sanitaire censé s’articuler avec les « communautés professionnelles territoriales de santé ». Il appartiendra aux ARS de s’assurer de l’accessibilité aux soins de l’ensemble des patients ressortissants de la région. Ces dispositions seront désormais prévues par l’article 38 du projet.
Enfin, afin de lutter contre la désertification médicale, il est institué un pacte national de lutte contre les déserts médicaux (article 12 ter). Partant du constat d’échec des mesures visant à lutter contre le désert médical (dispositifs isolés et sans cohérence), ce plan est articulé autour de trois points :
– changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins ;
– transformer les conditions d’exercice dans le cadre des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles de territoires ;
– investir dans les territoires isolés.

2. L’appui aux professionnels dans le cas des parcours complexes
De nombreux patients se retrouvent dans une situation complexe à la fois médicale et psychosociale. L’association de plusieurs pathologies, leur degré de sévérité ou le recours à des hospitalisations répétées d’une part, l’isolement ou la vulnérabilité sociale, la situation de dépendance d’autre part justifient l’organisation d’un parcours adapté et centré sur le patient.
Plusieurs initiatives visant à une meilleure coordination des parcours ont déjà été prises. L’article 14 vise précisément à donner une base législative au concept de plateforme territoriale d’appui développé dans le cadre des expérimentations PAERPA.
Il met en place un service d’appui à la coordination des parcours complexes à destination des professionnels de santé. Piloté par les agences régionales de santé, ce service est institué en collaboration avec les collectivités territoriales, l’assurance maladie et les autres acteurs du territoire de santé.
Ces plateformes territoriales d’appui feront l’objet d’un diagnostic, animé par l’ARS, en concertation avec les acteurs du premier recours, les acteurs de la coordination et les usagers. Ce diagnostic permettra d’identifier les ressources, les points de rupture et les besoins des professionnels en matière d’appui à la coordination.
L’objet de la réforme consiste aussi à mieux structurer les organisations existantes dont la redondance nuit à une coordination optimale de la prise en charge des patients. Des conventionnements permettront d’améliorer les relations entre professionnels, de modifier les périmètres d’intervention des différents acteurs ou d’élargir le champ d’intervention des structures existantes.
Une cible d’environ 130 plates-formes est définie. Leur mise en place est associée à un objectif d’une économie pour l’ONDAM sous 5 ans.
Le Gouvernement a souhaité ajuster ce dispositif par le dépôt d’un amendement visant à définir les fonctions d’appui. Adopté en Commission, cet amendement précise le rôle pivot du médecin traitant dans la médecine de parcours. Point d’entrée du patient dans le système de santé, il lui revient de déclencher l’appui à la coordination. L’amendement précise aussi que l’organisation ressortissant aux ARS doit être pensée en coordination avec les professionnels et les usagers. Il précise enfin que les fonctions d’appui pourront être mises en œuvre par les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé.

III. La rénovation de l’hôpital public

La rénovation de l’hôpital public est opérée au travers des articles 26 et 27 relatifs à la réintroduction du bloc de service public hospitalier d’une part et à l’instauration de groupement hospitalier de territoire d’autre part. Les articles 34 et 37 complètent ces orientations par des mesures d’attractivité des établissements publics de santé.

1. La réhabilitation du service public hospitalier (SPH)
Réaffirmation du service public hospitalier, qui avait été profondément désorganisé par la loi HPST. Initiée dès la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, cette réaffirmation prend la forme d’une définition du service public hospitalier en « bloc » et des obligations qui y sont liées.
L’article 26 précise les éléments de bases du SPH, tels que les activités de soins, de recherche et d’enseignement. Des obligations au titre du SPH sont par ailleurs définies, parmi lesquelles l’absence de dépassements d’honoraires.
La réaffirmation du SPH n’exclut pas de pouvoir reconnaître la participation du secteur privé dans la mesure où il offre des garanties identiques au secteur public. Pour les actuels établissements de santé privés d’intérêt collectif, une procédure d’habilitation de plein droit est prévue, les ESPIC étant aujourd’hui soumis à des règles très proches de ce que sera demain le SPH. Les établissements privés à but lucratif pourront aussi demander à être habilités.

2. La création des groupements hospitaliers de territoire
L’article 27 instaure les groupements hospitaliers de territoire (GHT) en lieu et place des communautés hospitalières de territoire.
L’expérience a montré que les dynamiques de convergence les plus fortes entre établissements de santé ne passent pas nécessairement par la création d’une personnalité morale mais plutôt par la mise en place de directions communes selon des modalités conventionnelles. Ainsi, sur les 626 groupements de coopération sanitaires référencés, 22 sont des GCS-établissements de santé dotés de la personnalité morale.
Le GHT constitue ainsi une nouvelle forme de coopération conventionnelle fondée sur une adhésion obligatoire des établissements publics de santé.
L’apport majeur de ce dispositif réside ainsi dans le caractère obligatoire, un établissement public ne pouvant par ailleurs être membre que d’un seul GHT. Des exceptions sont toutefois prévues pour tenir compte de la situation particulière des établissements (CHU, psychiatrie).
L’objet de la coopération consiste à définir une stratégie commune. À la différence des actuelles communautés hospitalières de territoire, les GHT devront également élaborer un projet médical partagé. Il convient en effet de garantir une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Elle vise également à rationaliser les modes de gestion soit par une mise en commun de fonctions (achats, informatisation médicale, formation), soit par des transferts d’activités entre établissements. Un établissement support sera désigné pour assurer la gestion des fonctions mutualisées.
Le projet de loi définit également les modalités d’associations des établissements Ce dispositif consiste en plusieurs points :
– la place spécifique des CHU : tous les GHT seront associés à un CHU (pour les activités H-U que sont l’enseignement, la recherche, la prospective en matière de démographie médicale et le recours. Parallèlement, le CHU pourra être partie à un GHT à raison des soins de proximité qu’il assure. 80 % de l’activité d’un CHU consiste à assurer une prise en charge de proximité ;
– la place spécifique des centres hospitaliers spécialisés en leur permettant d’être associés à d’autres GHT compte tenu de la sectorisation ;
– la spécificité territoriale des établissements et services d’hospitalisation à domicile en leur permettant d’être associés à d’autres GHT compte tenu du principe d’exclusivité territoriale qui les caractérisent ;
– la clarification de la place des établissements privés en leur octroyant un statut de partenaire distinct du statut prévu pour les établissements publics de santé et médico-sociaux ;
– la mise en place de dispositions spécifiques à l’assistance publique- hôpitaux de Paris, aux hospices civils de Lyon ou à l’assistance publique- hôpitaux de Marseille, qui se caractérisent par une implantation multi-site dans des territoires d’une très grande hétérogénéité.
– l’introduction d’une démarche conjointe de certification des comptes.

IV. Des avancées pour la démocratie sanitaire

Ce texte confère une nouvelle portée au principe de l’autonomie de la personne, d’affirmation de droits individuels, mais surtout collectifs, permettant aux représentants d’usagers de peser sur les politiques de santé et ce grâce à des dispositifs tels que l’accès à une information en santé ouverte mais sécurisée, le dispositif de l’action de groupe, l’association des usagers à l’élaboration de la politique de santé et au renforcement des droits.

1. Au niveau local
Instaurées par la loi du 21 juillet 2009 précitée, deux enceintes permettent aujourd’hui l’expression des usagers et des professionnels de santé au niveau local.
Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) assurent la représentation des acteurs du domaine de la santé et notamment des usagers. Elles peuvent formuler toute proposition aux directeurs généraux d’ARS et sont consultées sur les principaux documents de planification, dont les PRS. Elles organisent le débat public sur les questions de santé. Chaque CRSA publie un rapport annuel sur le respect des droits des usagers.
Dans les territoires de soins déterminés par les ARS, les conférences de territoire rassemblent des représentants des professionnels de santé, des élus, des représentants associatifs et des usagers. Elles participent à la définition des besoins locaux de santé, peuvent formuler des propositions au directeur général de l’ARS, contribuer à l’élaboration du PRS et signer des contrats locaux de santé avec l’ARS en fonction de problématiques locales.
Dans son rapport annuel sur l’exécution des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, la Cour des comptes a souligné le bon fonctionnement des CRSA mais également mis en avant le relatif échec des conférences de territoire. Elle a relevé le caractère trop limité de ses missions, et une difficulté à mettre en place une organisation efficace.
Dans ce contexte, l’article 38 du projet de loi renforce les dispositifs de démocratie sanitaire. Il prévoit notamment de remplacer les conférences de territoire par des conseils territoriaux de santé (CTS). Il organise au sein d’une formation spécifique l’expression des usagers et pourra être saisi de demandes de médiation en santé. Le CTS participera à la réalisation du diagnostic territorial partagé. Comme la conférence de territoire, il contribue à l’élaboration du PRS, mais également à sa mise en œuvre, à son suivi ainsi qu’à son évaluation. À la suite de l’adoption d’un amendement de votre rapporteure, les CRSA pourront également être saisies de demandes de médiation dans le domaine de la santé.

2. Au sein des agences sanitaires et des établissements publics de santé
Les articles 43 et 44 procèdent à l’amélioration de la place des usagers au sein des agences sanitaires et des établissements publics de santé.
L’article 43 met en œuvre les recommandations de la conférence nationale de santé en prévoyant une obligation légale de représentation des usagers dans les organes de gouvernance de toutes les agences sanitaires nationales. Les représentants devront faire partie des associations disposant d’un agrément en application de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique. Chaque agence procédera à un appel à candidature auprès des associations nationales pour la désignation de représentants. Ces agences prendront en charge le coût du remboursement des frais de déplacement, mais aussi de formation ainsi que les indemnités du congé de représentation.