L’Ondam est fixé à +2,3% en 2018, soit 195,2 Md€ (1). Les dépenses nouvelles seraient l’an prochain de 4,5 Md€, les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale tablant sur une dépense, en 2017, de 190,7 Md€. Le gouvernement souligne que « si le taux d’Ondam est en progression, l’atteinte de cet objectif nécessite néanmoins un effort important de maîtrise de l’évolution des dépenses » par rapport à l’évolution spontanée des dépenses, de l’ordre de 3,6 Md€. Cet « effort » de maîtrise est ventilé en 5 axes : « structuration des parcours de soins » (1,46 Md€), « pertinence et efficience » des médicaments et dispositifs médicaux (1,49 Md€), maîtrise médicalisés et ajustements tarifaires (335 M€), maîtrise des dépenses de transport et IJ (240 M€), lutte contre la fraude (90 M€). Diverses mesures générant 545 M€ de nouvelles recettes portent à 4,2 Md€ les économies attendues.
L’évolution de l’objectif de dépenses d’assurance maladie 2018 fait apparaître un traitement légèrement plus favorable pour l’enveloppe « soins de ville » à près de 88,9 Md€, soit une progression de +2,4 % (contre +2,1 % voté en LFSS 2017). L’enveloppe destinée aux établissements de santé passe à 80,7 Md€, soit un taux de +2,2 % (contre +2 % en 2017). L’enveloppe ESMS est en légère baisse à 20,5 Md€, soit +2,6 % (contre +2,9 %). Le Fonds d’intervention régionale augmente sensiblement à +3,1 % (3,4 Md€). Les « autres prises en charge » sont en hausse de +4,3 % à 1,8 Md€ (+4,6 % en 2017).

Voici les principales mesures :

– Vaccinations obligatoires (article 34). L’obligation vaccinale des enfants étendue à huit nouvelles maladies par la loi afin d’éviter les réémergences de foyers endémiques et améliorer la couverture vaccinale des enfants de 0 à 18 mois entraînera un coût supplémentaire de 12 M€ en 2018 pour l’assurance maladie. Les vaccins nouvellement obligatoires seront remboursés dans les conditions de droit commun.

– Expérimentations d’organisation de parcours de soins (article 35). Pour conduire des expérimentations pendant au maximum 5 ans, il est autorisé de déroger à diverses règles du code de la sécurité sociale portant sur la facturation, la tarification, et le remboursement. Les dérogations peuvent porter aussi sur le paiement direct des honoraires par le malade et sur la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations (TJP) et au forfait journalier hospitalier.

Sont autorisées d’autres dérogations aux règles de partage d’honoraires entre professionnels de santé (2) et pour permettre aux établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés de « proposer à leurs patients une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation », « le cas échéant en déléguant cette prestation ». Il deviendrait aussi possible d’accorder une autorisation d’activité de soins ou d’équipements matériels lourds à des groupements d’établissements de santé ou de professionnels de santé, d’autoriser des prestataires à dispenser des produits pour dialyse au domicile des patients, etc.

Un conseil stratégique sera institué par décret pour formuler des propositions sur les innovations dans le système de santé et un comité technique serait chargé d’émettre un avis sur le mode de financement de ces expérimentations et déterminer leurs modalités d’évaluation. Le financement des expérimentations et leur évaluation seront pris en charge par un fonds pour l’innovation du système de santé dont les ressources sont constituées d’une dotation du régime général, dont le montant est fixé par arrêté chaque année des ministres. Un rapport annuel sera présenté au Parlement pour dresser un état des lieux des expérimentations en cours. À noter que la Cnamts pourra directement, sans prendre l’avis ni de l’Uncam, si de l’UNPS, participer au financement d’organisations du travail en équipes entre médecins et infirmiers (délégations d’actes et coordination). Il sera mis un terme aux expérimentations en cours qui n’auront pas été validés par les ministres avant le 31 décembre 2018.

– Télémédecine (article 36). Comme prévu, la détermination du tarif et des modalités de réalisation des actes de télémédecine (télé expertise) est renvoyée aux conventions conclues avec les professionnels (et non plus à un décret comme le prévoyait la loi HPST de juillet 2009) : convention médicale, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, des directeurs de laboratoires privés d’analyses médicales, des entreprises de transports sanitaires et des auxiliaires médicaux. Le PLFSS précise que « les actes de téléconsultations sont effectués par vidéotransmission ».

Des expérimentations sur le déploiement de la télémédecine pourront être menées, à compter du 1er janvier 2018 et pour 4 ans, dans l’ensemble des régions, la Corse, les régions et DOM, et d’autres territoires (Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon, etc.) sur la réalisation d’actes de télésurveillance. Il sera possible de déroger aux règles de facturation, de tarification et de remboursement sur les tarifs, honoraires, rémunérations et frais dus aux établissements de santé, centres de santé et professionnels de santé par les assurés et par l’assurance maladie.

Les dépenses liées à ces expérimentations seront prises en charge par le fonds d’intervention régional (FIR) et s’imputeront sur la dotation des régimes obligatoires de base d’assurance maladie dont le montant est fixé en fonction de l’Ondam. Les crédits télémedecine affectés aux ARS ne pourront être utilisés pour d’autres activités.

– Inscription d’actes à la nomenclature (article 37). Il s’agit de « dynamiser » la procédure d’inscription d’actes nouveaux à la CCAM ou à la NGAP. La mesure vise à permettre à l’Uncam d’inscrire unilatéralement certains actes lorsque les commissions de hiérarchisation des actes (CHAP), créées pour chaque profession conventionnée, tardent à se prononcer sur ladite inscription. Elle adapte les procédures d’inscription au remboursement et de tarification aux actes réalisés en équipe par des professionnels libéraux. Les actes déjà inscrits dans le cadre de protocoles de coopération pourront être inscrits dans une liste spécifique. Elle permet aussi de définir des thèmes prioritaires pour la mise en place de protocoles de coopération entre professionnels libéraux dont la validation et le financement seront accélérés.

– Fixation des prix des produits de santé utilisés en établissements (article 38). L’article 38 du PLFSS (« liste en sus ») abroge le mécanisme consistant à diminuer le tarif hospitalier de chaque séjour (GHS) au cours duquel un produit de la liste en sus (coûteux) était utilisé. Il autorise le CEPS à fixer un « tarif unifié » limitant la base de remboursement pour les médicaments à efficacité équivalente (génériques et biosimilaires). Cela permettra au CEPS de « toujours proposer le même niveau de tarif pour tous les produits d’une même classe », y compris pour les médicaments utilisés à l’hôpital. Ainsi que le recommande la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale, la mise en place d’un régime commun de fixation du prix des médicaments à la ville et à l’hôpital devrait alléger les procédures d’achat pour les établissements et évitera d’en favoriser certains lors des achats par appels d’offres réalisés par les hôpitaux. Une autre disposition va permettre de facturer directement le coût d’un médicament coûteux de la liste en sus aux patients relevant d’un régime de sécurité sociale étranger.

Intéressement des établissements à la qualité des soins (article 39). La loi prévoit déjà qu’une ARS peut conclure pour deux ans avec un établissement de santé identifié dans le cadre du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins et l’organisme local d’assurance maladie, un contrat d’amélioration de la pertinence des soins. Le PLFSS 2018 prolonge cette dynamique en prévoyant qu’un établissement qui réalisera ses objectifs qualitatifs et quantitatifs d’amélioration de la pertinence des soins, pourra percevoir un intéressement, sous la forme d’une dotation du FIR « dans la limite de 30 % des économies constatées ». Entrée en vigueur à partir du 1er janvier 2019 au titre de l’évaluation des contrats conclus à compter du 1er janvier 2018.

Dispositif de demande d’accord préalable (article 42). Toujours au chapitre « qualité et pertinence des soins », il est prévu de renforcer le dispositif de l’accord préalable qui conditionne le remboursement de certains actes, produits ou prestations à un accord préalable du service médical. Le principe du silence vaut acceptation sera instauré dans un délai fixé par décret. Les ministres pourront saisir le collège des directeurs de l’Uncam pour soumettre certaines prestations à cette procédure. Et, en absence de décision dudit collège, de prendre eux-mêmes la décision par arrêt. Les ministres pourront instaurer une DAP (demande d’accord préalable) dès l’inscription d’un produit de santé au remboursement.

Mise sous accord préalable – AT, transports sanitaires (article 43). Le dispositif de MSAP et MSO (mise sous objectif) qui a produit 121 M€ d’économies sur la période 2013-2014 en matière d’IJ ne concernait que les prescripteurs médecins. Il va être étendu aux prescriptions effectuées directement par les masso-kinésithérapeutes, les sages-femmes et les infirmiers.

Facturation directe des établissements de santé (article 45). La généralisation, qui constitue un enjeu majeur pour la maîtrise médicalisée, sera déployée en quatre ans pour être achevée au 1er mars 2022.

Suppression de la dégressivité tarifaire (article 46). Le bilan effectué après deux ans d’application du mécanisme montre que les objectifs de maîtrise d’activité des établissements n’ont pas été atteints et qu’il était source de complexité. Il est abrogé (lire sur AEF).

Transports interétablissement (article 47). L’intégration des dépenses de transport dans le budget des établissements de santé prévu par la LFSS 2017 au 1er mars 2018 est reportée au 1er octobre de la même année. Officiellement, il s’agit de poursuivre des travaux techniques avec les fédérations d’établissements pour une mise en œuvre de la réforme dans les meilleures conditions. (lire sur AEF)

Réforme du financement des SSR (article 48). Le PLFSS propose de prolonger de deux ans le dispositif transitoire de réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation mis en place en 2017, pour assurer une « montée en charge progressive ».

Compétences financières des ARS (article 49). Le PLFSS prévoit d’autoriser les directeurs d’ARS à transférer des crédits du FIR destinés au financement de dispositifs Paerpa à des dispositifs d’appui à la coordination de parcours de santé complexes des personnes âgées et handicapées. L’objet est de « favoriser une convergence » des dispositifs mis en place successivement depuis 1997 en rendant possible la « fongibilité des financements ».

Par ailleurs, l’article 49 prévoit également d’assouplir les règles de gestion du FIR (3). Ainsi, les crédits FIR (budget annexe de l’ARS) non consommés en fin d’exercice pourront être reportés sur l’exercice suivant dans la limite d’un plafond fixé par arrêté des ministres. Les sommes notifiées pour des actions, expérimentations et structures financées par les crédits FIR seront prescrites au 31 décembre du 3e exercice suivant celui de leur notification.

Un ajout à l’article L.1435-5 du code de la santé publique ouvre la possibilité pour des acteurs extérieurs (non assurance maladie obligatoire) d’abonder le budget annexe des ARS pour financer « une action entrant dans le champ des missions » définies par la loi (LFSS 2015), à savoir notamment des actions de « promotion de la santé » et de prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie ou encore d’organisation et de promotion de parcours de santé coordonnés.

(1) Pour 2018, les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés à 211,7 Md€ pour l’ensemble des régimes obligatoires et à 210,6 Md€ pour l seul régime général de sécurité sociale.

(2) Dérogation à l’article qui « interdit à toute personne ne remplissant pas les conditions requises pour l’exercice de la profession de recevoir, en vertu d’une convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices provenant de l’activité professionnelle d’un membre de l’une des professions régies » par le présent livre.

(3) Les ressources du FIR sont constituées par : 1° Une dotation des régimes obligatoires de base d’assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Il peut être révisé en cours d’année pour tenir compte des transferts décidés en application de l’article L. 174-1-2 du code de la sécurité sociale ; 2° (Abrogé) ; 3° Le cas échéant, une dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ; 4° Le cas échéant, toute autre dotation ou subvention prévue par des dispositions législatives ou réglementaires. Au sein des ressources du fonds, sont identifiés : a) Les crédits destinés au financement des actions tendant à la promotion de la santé, à l’éducation à la santé, à la prévention des maladies, des traumatismes et à la sécurité sanitaire, qui ne peuvent être affectés au financement d’activités de soins ou de prises en charge et d’accompagnements médico-sociaux ; b) Les crédits destinés au financement de la prévention des handicaps et de la perte d’autonomie ainsi qu’au financement des prises en charge et accompagnements des personnes handicapées ou âgées dépendantes, qui ne peuvent être affectés au financement d’activités de soins.